Santé et
développement en Afrique :
enjeux et réalités
Jean-Claude
Cuisinier-Raynal, Président Institut de formation et d’appui
aux initiatives de développement, Aquitaine, Bordeaux, France
Santé et
développement en Afrique :
enjeux et réalités
Jean-Claude
Cuisinier-Raynal, Président Institut de formation et d’appui
aux initiatives de développement, Aquitaine, Bordeaux, France
Le jeu
outrancier du capital a rendu insignifiant le
débat sur le développement.
Luiz
Ignacio Lulla da Silva
Notre représentation du monde
est depuis le début de ce siècle l’objet de profonds bouleversements. Les
comportements et les responsabilités internationales évoluent, et notre manière
de concevoir le développement se modifie.
En matière de santé, et
surtout de santé en Afrique, ces changements sont-ils annonciateurs de
nouveaux drames ou, au contraire, d’une nouvelle chance?
Santé
et développement : les étapes : un ou des développements?
Une première étape très
« technique » : le transfert des progrès
Le terme développement
apparaît après la Seconde Guerre mondiale. Le développement était alors
assimilé au progrès technique et aux grands aménagements, dans un effort de
rattrapage des pays dits sous-développés, et favorisé par les grands pays
bailleurs d’aide.
Le plan Marshall lancé en
1947 pour le redressement de l’Europe occidentale est une expérience réussie de
cette stratégie qui est régulièrement évoquée de nos jours pour relancer le
développement de l’Afrique.
Le
concept et les stratégies de développement vont évoluer au fil du temps. Dans
les années 60-70, les pays en développement privilégient, avec l’aide des
bailleurs internationaux, les stratégies de lutte contre les grands fléaux
(maladies endémiques, lutte antivectorielle, vaccination, malnutrition). Cette
approche donnera des résultats plutôt satisfaisants si l’on en juge la très forte augmentation de l’espérance
de vie observée entre 1960 et 1980.
Une deuxième étape
économique dans un contexte d’ajustement structurel
La fin des années
70 signe un premier grand tournant. L'échec de la politique macro-économique,
particulièrement en Afrique, amène les bailleurs internationaux à « l'ajustement
structurel » : politique draconienne de diminution des dépenses
publiques. En septembre 1978, une conférence internationale tenue à Alma Ata
(Kazakhstan) lance la politique des soins de santé primaires (SSP), qui prône
le développement de la prévention et du système de santé communautaire. Mais,
rapidement, les difficultés de financement freinent également le développement
des SSP, et l’économie devient une composante à part entière de la réflexion
sur les politiques de santé. En septembre 1987, neuf ans après Alma Ata,
les ministres africains de la Santé, réunis à Bamako sous l’égide de l’OMS,
lancent une initiative. Cette initiative a comme objectif principal de mettre
en place un financement communautaire et un contrôle de la gestion des centres
de santé exercé par la communauté. En 1990, le nouveau mot d’ordre est la
construction du service de santé de district, afin de permettre à toute la
population d’accéder aux soins de santé primaire.
Cette initiative décentralise une partie du pouvoir
décisionnel et fait des populations des partenaires actifs et non plus des
bénéficiaires passifs. Elle met également fin au dogme de la gratuité des soins
pour tous.
L’étape des qualificatifs :
développement humain, développement durable
À partir de 1990, deuxième tournant :
les économistes admettent que le seul bien-fondé économique ou technique d'un
projet de développement ne suffit pas à en assurer le succès. On voit alors
prendre en compte pour la première fois d'autres éléments :
l'environnement sociologique, politique et culturel. Dans le même temps, les
insuffisances de progrès obtenus par la seule croissance des revenus, le
constat de la pauvreté non soluble dans la croissance ainsi que
l’approfondissement de la réflexion pour lutter plus efficacement contre la
pauvreté de masse conduisent à la proposition du concept de développement
humain.
Les bailleurs
internationaux réorientent des ressources vers les couches sociales qui ont
subi de plein fouet la politique d'ajustement structurel. La lutte contre la
pauvreté devient un objectif, avec la réhabilitation des systèmes de santé et
d'éducation. La promotion de l'État de droit, de la bonne gouvernance, est,
pour les États africains, la base d'un système complexe de conditionnalités à
l'obtention d'une aide publique substantielle.
Toujours
dans ces années 90, on assiste à l’émergence du concept de développement
durable. On garde la notion initiale de mouvement indéfini vers le mieux-être,
mais on a le souci de ne pas compromettre la capacité des générations futures à
satisfaire leurs propres besoins. Les dégâts écologiques, les grandes
catastrophes industrielles, l’épuisement des ressources naturelles, la
diminution de la biodiversité, l’écrasement des cultures autochtones conduiront
à une large prise de conscience qui, en 1992, au Sommet de la Terre à Rio,
mènera à l’adoption de ce concept.
Le principe 1 de
la Déclaration de Rio sur l’environnement et le développement est
libellé comme suit : « Les
êtres humains sont au centre des préoccupations relatives au développement
durable. Ils ont droit à une vie saine et productive en harmonie avec la
nature. » Les objectifs du développement durable ne pourront être
atteints en l’absence d’amélioration de la santé, et, en contrepartie, la santé
de la population ne saurait être assurée en l’absence d’un développement
écologiquement viable.
Le
début des années 2000 apporte une continuité dans cette approche du développement.
« Attaquer la pauvreté » reste l'objectif essentiel de la Banque
mondiale avec, outre l'accessibilité aux besoins essentiels, une meilleure
participation de toutes les catégories sociales à l'organisation de la société
et à la prise d'initiatives de développement. Cependant, les programmes de
croissance restent inspirés d'un libéralisme très orthodoxe soumis au marché
mondialisé.
La santé dans le monde en développement au début du XXIe
siècle
Le constat, en ce début de 21e
siècle, est consternant. Plus de un milliard de personnes, soit un sixième de
la population mondiale, vivent dans une extrême pauvreté sans disposer du minimum
indispensable pour leur survie : eau potable, alimentation, soins de santé
de base et services sociaux. Chaque minute dans le monde, une mère meurt de
complications de grossesse ou d’accouchement (500 000 par an :
90 %) et vingt enfants de moins de cinq ans décèdent de maladies évitables
(30 000 par jour et 10,5 millions par an. Le taux moyen de mortalité
pour les enfants de moins de cinq ans est de 151 pour mille).
Dans le domaine des maladies transmissibles,
le bilan est contrasté avec :
¾
Des succès : la
variole, la poliomyélite, la filaire de Médine, la diminution de la lèpre.
¾
Des progrès :
la vaccination a permis de faire reculer de 45 % la mortalité en Afrique,
le vaccin est actuellement accessible pour un dollar.
¾
Des
inquiétudes : l’émergence de nouvelles maladies : virus des fièvres
hémorragiques (Ebola), virus respiratoires (SRAS) ou réémergence de maladies
quarantenaires (peste) ou parasitaires (trypanosomiases).
¾
Des échecs pour le
SIDA, le paludisme, la tuberculose.
— Dans les zones
endémiques d’Afrique, on estime que le paludisme a provoqué un ralentissement
de la croissance allant jusqu’à 1,3 % par an. La perte de PIB est évaluée
à 12 milliards de dollars alors que la mise en place d’une prévention
efficace ne coûterait que 3 milliards de dollars.
— Dans bon nombre de pays
d’Afrique subsaharienne, l’épidémie du VIH/SIDA a entraîné une chute de
l’espérance de vie. Plus de 25 millions d’individus ont contracté la
maladie, plus de 12 millions en sont morts, et cette maladie a fait des
millions d’orphelins. Chez les femmes en âge de procréer, les maladies
sexuellement transmissibles, notamment le VIH, réduisent d’environ 17 %
l’espérance de vie en bonne santé. L’initiative
« 3 x 5 » prévoyait
de mettre en place pour 2005 trois millions de traitements, mais seul un
million de malades ont pu, jusque-là, accéder aux ARV (médicaments
antirétroviraux).
La
transition épidémiologique et l’émergence du non transmissible
Prés
de 30 % de la population mondiale souffre d’une forme de malnutrition. Les
carences en iode, en vitamine A, en fer ou en folates sont des facteurs
importants de mortalité et de morbidité. Cinquante pour cent des décès des
enfants de moins de cinq ans sont dus à une insuffisance pondérale liée à la
malnutrition.
Depuis
1999, on estime que les maladies non transmissibles ont causé prés de 60 %
des décès dans le monde (dont un tiers de maladies cardiovasculaires) et compté
pour 43 % de la charge de morbidité. Le tabagisme est un fléau en pleine
expansion. Les industriels du tabac, qui se heurtent, dans les pays riches, à
des législations de plus en plus restrictives se tournent vers les pays en
développement et l’Afrique. Sur
1,1 milliard de fumeurs, 880 millions vivent dans ces pays.
L’OMS prévoit un risque de 10 millions de morts en 2030, dont 70 %
dans les pays du Sud. Déjà, au Mali, 45 % des garçons de 13 à 15 ans
sont fumeurs.
Les zones de vie
dans un environnement dégradé ou écologiquement fragile, en particulier le
développement urbain anarchique, sont des facteurs aggravants de la santé du
monde. La rapidité de la croissance urbaine dépasse les capacités à assurer les
services de santé de base. En outre, la mauvaise gestion des villes
entraîne :
¾
l’entassement des
populations dans des logements insalubres qui favorisent la diffusion des
épidémies et des maladies infectieuses;
¾
la pollution de
l’air, notamment sur le lieu de travail avec fréquence des maladies
respiratoires aiguës, comme l’asthme chez l’enfant, ou chroniques chez le sujet
âgé;
¾
le bruit;
¾
le développement du
trafic de drogues;
¾
le risque des
transports et des accidents de circulation;
¾
l’installation de la
violence.
Enfin, un certain nombre de
prises de conscience complètent ce constat.
a. Une performance insuffisante des systèmes de soins.
Le rapport sur
la santé dans le monde de l’OMS en 2000 marque un tournant sur la façon de
considérer les priorités et les résultats d’un système de santé. Son apport
remarquable est de poser pour la première fois la question de la performance
des services et de montrer qu’avec un même niveau de ressources, on peut
obtenir des résultats significativement différents. Les principaux points
faibles du système sont maintenant bien connus : accessibilité
insuffisante, inégalité des chances pour les groupes vulnérables, crise du
personnel de santé.
b. Des menaces environnementales. Les
catastrophes, naturelles ou causées par l’homme, réduisent régulièrement à
néant des années de développement. Elles tuent chaque année
250 000 personnes dont près de 95 % dans les pays en
développement.
c. La
pauvreté. Elle demeure la première cause de mortalité dans le
monde parce que les bébés ne sont pas vaccinés, parce que l’assainissement
et l’approvisionnement en eau potable ne sont pas assurés, parce que les mères
meurent en couches et parce que les médicaments et les traitements ne sont pas
disponibles.
Les nouveaux enjeux : trois domaines en
profonde mutation
Une politique
volontariste : les Objectifs de la Déclaration du millénaire (ODM)
En
septembre 2000, 189 dirigeants du monde se réunissent et adoptent la
Déclaration du millénaire accompagnée d’une feuille de route : les
Objectifs du millénaire pour le développement. Huit objectifs sont alors fixés
pour diviser par deux la pauvreté d’ici 2015.
Le premier objectif, le plus
ambitieux, consiste à réduire de moitié la proportion de la population dont le
revenu est inférieur à 1 dollar par jour.
Trois objectifs sont spécifiquement reliés à la
santé :
¾
réduire la mortalité
infantile (objectif 4);
¾
améliorer la santé
maternelle (objectif 5);
¾
combattre le
VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose (objectif 6).
L’objectif
7 vise à améliorer l’accès à l’eau potable et à l’assainissement. Au total,
huit des 18 cibles et 18 des 48 indicateurs concernent la santé.
En 2002, un Pacte
international relatif aux droits économiques, sociaux et culturels a été
ratifié par 145 pays et a adopté une observation générale sur le droit à
la santé. Ce droit à la santé n’équivaut pas à un droit d’être en bonne santé.
Il ne signifie pas que des pays pauvres doivent mettre en place des services de
santé qui dépassent leurs moyens. Mais, en vertu de ce droit à la santé, les
gouvernements, les autorités, les professionnels sont tenus de mettre en place
des politiques et des plans d’action qui permettent à tous d’accéder le plus
rapidement possible à des soins de santé.
Quatre
critères permettent d’évaluer le droit à la santé :
—
la disponibilité des biens,
des services, des programmes de santé;
—
l’accessibilité avec ses
quatre dimensions : physique, économique, non-discrimination
(accessibilité des femmes et des personnes vulnérables)
et accessibilité de l’information;
—
l’acceptabilité en matière
d’éthique et de culture, appelée la réactivité des services par l’OMS;
—
la qualité des soins
pratiqués.
La
notion de droit humain à la santé peut contribuer à renforcer les systèmes de
santé. Les droits humains permettent de ne pas se satisfaire des moyennes et
d’accorder une plus grande importance aux groupes marginalisés.
En 2005, à 10 ans de la date butoir, la communauté
internationale est loin des objectifs de son pari, après une dernière décennie
« désespérante » selon le PNUD. Si certains indicateurs sont
globalement optimistes, les progrès sont répartis de façon inégale. D’abord,
l’Asie a inversé la tendance. Le nombre de personnes en état d’extrême pauvreté
s’est réduit de 130 millions grâce à la Chine et à l’Inde. Pour sa part,
l’Amérique latine demeure stable alors qu’il en est autrement de l’Afrique, qui
semble toujours comme l’épicentre de la crise. Quatorze pays africains sont
aujourd’hui plus pauvres qu’en 1990 et le risque SIDA affecte de plus en plus
gravement les pays de l’Afrique australe.
Pour l’OMS, les OMD ne
« disent pas tout » dans le domaine de la santé et du développement.
Ils ne disent rien sur l’importance de systèmes de santé efficaces pour la
réalisation de tous ces objectifs.
Le
financement de l’aide au développement
a. L’aide internationale
— L’Aide publique au
développement (APD)
Après une grande
période de désintéressement (on avait alors parlé chez les pays donateurs de « fatigue
de l’aide »), la conscience d’une nécessaire solidarité planétaire est de
retour. Il est probable que les événements du 11 septembre 2001 ne sont
pas étrangers à cette reprise de conscience, dans la mesure où le développement
de la prospérité paraît comme la condition d’une sécurité pour les pays menacés
par le terrorisme.
La catastrophe du tsunami a
modifié, au début de 2005, le mode de calcul et le raisonnement. En quelques
semaines, des milliards de dollars ont été rassemblés et ont montré aux yeux de
tous combien la planète regorgeait de richesses monétaires. La richesse totale
des pays riches est, selon l’économiste Jeffrey Sachs, de 30 000 milliards
de dollars. Les sommes à mobiliser par les pays riches pour s’attaquer à
l’extrême pauvreté représentent une somme dérisoire. Malgré ce contexte
favorable, on craint que cette somme soit cependant difficile à mobiliser, ce
qui explique la quête actuelle d’autres sources de financement et l’hypothèse
de plus en plus envisagée de taxation internationale ou de nouvelles commodités
de financements internationaux.
Pour
Amartya Sen (prix Nobel d’économie) :
« Nous vivons maintenant dans un monde indivis
où les riches ne peuvent plus ignorer les pauvres : les intérêts de
sécurité, de santé, de commerce, de communication exigent des engagements
réciproques. Les pays en développement ne veulent plus d’une relation fondée
sur une logique postcoloniale ou sur la charité. »
Le déclin de l’aide publique est cependant enrayé depuis maintenant
trois ans. L’APD a atteint 78 milliards de dollars en 2004, soit
25 milliards de plus qu’en 2001, à son point le plus bas. Le Sommet du G8
de juillet 2005 à Gleneagle en Écosse a décidé un doublement de l’APD d’ici
2010. Mais il faudra obtenir un triplement de cette somme d’ici 2015 pour
atteindre 0,5 % des revenus en moyenne et les objectifs du millénium.
Dans le même
temps, l’adoption du programme du millénaire a introduit un fait nouveau :
le consensus sur les objectifs, qui a permis de mettre en ligne les bailleurs
de fonds sur des buts convergents. La communauté internationale tourne le dos
aux objectifs macroéconomiques et financiers. Elle crée un standard minimum
pour l’accès humain à la santé, à l’eau et la nourriture, à l’éducation.
¾
La remise de la
dette internationale
Le Sommet de
Gleneagle a également permis une initiative en direction des pays pauvres les
plus endettés (PPTE), soit l’annulation de la dette internationale pour les 18
pays les plus pauvres (dont 14 en Afrique). Cette évolution était indispensable
pour les pays d’Afrique subsaharienne qui consacrent en moyenne quatre fois
plus de fonds au remboursement de cette dette qu’aux dépenses d’éducation et de
santé. Cette disposition n’efface cependant pas les dettes bilatérales qui représentent
pour l’Afrique 200 milliards de dollars.
— Le commerce
international
En 2003, les pays
les plus pauvres ont supporté une perte de gain de 70 milliards de dollars
du fait des subventions des pays du Nord à leurs produits agricoles. Ces
subventions inondent l’Afrique des excédents agricoles du Nord et interdisent
l’accès des marchés du Nord à des produits africains compétitifs.
b. Les formes de l’aide internationale
Le contenu de l’APD est
également remis en cause. Le procès d’inefficacité de l’aide pour cause de
gaspillage ou de corruption a également entraîné la prise de conscience de la
nécessaire meilleure coordination de cette aide.
En premier lieu, les coûts inutiles
générés par la multiplication des projets et des missions :
60 000 projets de développement sont en cours sur l’ensemble de la
planète selon la banque mondiale, et 85 % d’entre eux font moins de
1 million de dollars, avec une moyenne de cinq ans entre la
conception et la réalisation. Les fonctionnaires nationaux passent bien plus de
temps à recevoir des experts étrangers et à satisfaire des procédures qu’à
impulser des initiatives locales.
La coordination des bailleurs pour une
meilleure efficacité et le transfert de souveraineté vers les bénéficiaires
pour une véritable appropriation sont les nouveaux enjeux de l’aide
internationale.
— La remise en cause de
« l’aide-projet »
Certaines expériences remettent ainsi en question
le dogme de « l’aide-projet » et l’importance du principe de non-contournement
de l’État. C’est le cas de la « success story » du Mozambique.
Depuis son processus de paix réussi en 1992, le Mozambique accueille une
trentaine d’agences internationales et bénéficie d’environ 700 millions
de dollars d’aide annuelle, soit la moitié de son budget national. Les bailleurs,
après s’être regroupés, privilégient actuellement l’aide directe au budget de
l’État pour financer les secteurs clés de la lutte contre la pauvreté
(santé, eau, route, éducation, agriculture). L’objectif est de permettre au
pays de « s’approprier » l’aide en renforçant les mécanismes de
gestion dans chacun des ministères concernés. Les résultats sont patents :
rénovation hospitalière, construction de centres de dépistage du SIDA,
progression des routes et de la production d’électricité. La montée de la
corruption reste une préoccupation, mais elle peut être combattue par la mise
en place progressive des crédits, par le contrôle de gestion par la société
civile (renforcement des capacités d’audit d’une ONG nationale) et par le
maintien de projets de terrain pour les populations les plus vulnérables.
— L’obligation d’un mécanisme de sécurité
sociale pour les plus démunis
La leçon de ces cinq dernières années est qu’un certain
nombre de pays, en particulier en Afrique, auront beaucoup de mal, à moyen terme,
à entrer dans une logique de libéralisme et de rattrapage économique. La
volonté de poursuivre les Objectifs du millénaire (ODM) exigera de mettre en
place un « filet de sécurité sociale planétaire ». Cela requiert un
engagement de la communauté internationale. Elle financera régulièrement les
budgets sociaux des pays les plus pauvres pour gérer les inégalités planétaires
et assurer l’accompagnement social de la globalisation.
Des expériences
de ce type ont été menées au Brésil, en Afrique du Sud et aux
États-Unies (basic input au Colorado). En Zambie, une aide de six
dollars par mois a été attribuée aux ménages les plus démunis (foyers de femmes
âgées avec enfants). Cette aide minimale a suffi pour entraîner une
modification de la fréquentation scolaire des enfants, gage d’un meilleur état
de santé.
On observe ainsi de nouvelles convergences sur la
problématique du financement de la santé. La nécessité d’une contribution
financière raisonnable des usagers n’est plus guère contestée, mais certains
soins coûteux ou les urgences vitales doivent rester ou devenir très largement
subventionnés.
Les
acteurs du développement international : la répartition des rôles
L’objectif de réduction de la pauvreté exige, outre
l'accessibilité aux besoins essentiels, une meilleure participation de toutes
les catégories sociales à l'organisation de la société et à la prise
d'initiatives de développement.
a. La place de l’entreprise privée
Les programmes de croissance restent soumis aux lois
libérales du marché mondialisé.
Les pays qui parviennent à obtenir un taux de croissance
supérieur à 5 %, en particulier les nouveaux pays producteurs de pétrole
(Angola, Tchad, Guinée équatoriale), attireront les investisseurs. Pour les
plus pauvres, on a placé beaucoup d’espoir dans l’essor de partenariats
public-privé (PPP). Des montages associent au financement et à la gestion de
projets d’intérêt public des opérateurs privés, étrangers ou locaux, des
bailleurs de fonds, les autorités locales et des usagers.
Après quelques succès dans le
domaine de la distribution d’eau ou d’énergie dans les années 90, les
risques des pays ont eu raison de la rentabilité des contrats, et les
opérateurs multinationaux ont dû se résoudre le plus souvent à des
augmentations de tarifs insoutenables pour les populations (exemple de Suez en
Argentine).
Dans
les pays les plus pauvres d’Afrique subsaharienne, en dehors de réussites rares
(exemple des télécommunications au Sénégal), le marché des services apparaît
rarement solvable pour les entreprises privées.
La voie proposée est alors la prise en charge par l’APD d’une partie de
la facture des populations les plus pauvres dans le cadre du filet
international de protection sociale.
b. La place de la société civile
L’autonomie est le stade le plus avancé du développement. Les processus d’autonomisation
nécessitent le développement ou le renforcement des capacités des individus et
des organisations.
Une autre forme
de coopération internationale actuellement disponible : la coopération
décentralisée (coopération régionale en France) s’est donné précisément pour
objectif le renforcement des capacités civiques et l’émergence d’organisations
non gouvernementales locales ou d’associations. Cette forme de coopération
« de proximité » supporte ainsi la structuration par les savoirs de
la société civile. Encore faut-il, pour que cette coopération soit cohérente,
qu’elle soit parfaitement intégrée aux politiques locales. Il faut également
que la société civile ne reproduise pas les risques de clientélisme et de
corruption du système sociétal. Il faut enfin que les organisations
internationales soient informées et reconnaissent l’émergence de ces
organisations locales. Un article paru dans la presse indienne au lendemain du
tsunami de janvier 2005 montre le chemin à parcourir :
« La décision du gouvernement indien de
refuser l’aide internationale au lendemain du tsunami a été accueillie avec
incompréhension et consternation par les nations riches. Les Occidentaux ne
connaissent pas les ONG locales et craignent la corruption des représentants
des États. Pour la plupart, l’Inde reste un continent affamé et ne possède pas
les ressources humaines capables de gérer une telle crise. Pour d’autres,
persiste un paternalisme nostalgique, la puissance économique n’ayant fait que
remplacer la puissance coloniale. » (Vaiju Naravane, The Hindu
Madras, courrier interne ???)
La répartition entre les
acteurs du financement des projets internationaux de développement s’oriente
ainsi actuellement vers trois directions :
¾
Le financement par
l’APD du budget de l’État pour les évolutions structurelles et les
investissements.
¾
Le financement par
la coopération décentralisée du développement des capacités civiques et de
l’émergence associative.
¾
Un filet de sécurité
internationale pour la prise en charge des populations défavorisées des États
les plus pauvres.
c. La place des ONG
internationales (ONGI) : les périls du tout humanitaire
Dans les années 90, les États, se conformant aux
exigences de l’ajustement structurel, ont restreint les moyens alloués aux
services publics, dont la santé. La
réduction draconienne des dépenses gouvernementales s’est alors
accompagnée du financement par l’aide internationale d’ONGI qui a rempli
l’espace disponible.
La parfaite adéquation des ONGI à l’aide d’urgence aux
catastrophes n’est pas remise en cause. Par contre, la pérennisation de leur
implication dans le développement d’un pays suscite des interrogations. À long
terme, en effet, ces ONGI ne rendent des comptes qu’à leurs donateurs. En
dehors de tout contexte politique, elles manient des budgets qui leur
permettent d’employer des personnels locaux qui ne mettent plus leurs capacités
au service du développement national.
Pour Arundhati Roy (Le Monde diplomatique,
« Les périls du tout humanitaire », octobre 2004) : les ONGI
peuvent se comparer à un « amortisseur » entre l’État
et la population : leur contribution désamorce les initiatives et
distribue une assistance avec des moyens qui devraient contribuer à la mise en
place de services publics.
d. Les bonnes nouvelles
En dehors de l’augmentation de l’APD et de l’aménagement
de la dette, certains « rares messages d’espoir » comme les appelle
Desmond Tutu, doivent être mentionnés.
C’est tout d’abord la diminution du nombre des conflits violents.
Cette diminution est de 21 % entre 2002 et 2003 (Human Security Report).
Cette sécurisation a un effet immédiat sur la reprise du développement et la
santé des populations. Les conflits au Congo et au Soudan ont fait chacun plus
de deux millions de victimes. Seules 3 à 6 % sont mortes au combat. Les
autres sont mortes de maladies ou de malnutrition.
C’est également l’organisation de la lutte contre la corruption. Un
observatoire international met dorénavant à notre disposition le classement des
pays les plus corrompus. Cette transparence progressive est un outil utilisable
par la société civile pour renforcer ses capacités d’audit de la dépense
publique.
Enfin,
l’Afrique subsaharienne supporte mieux que prévu l’actuelle flambée des coûts
pétroliers avec un taux de croissance moyenne qui dépasse 5 %. Ceci est
compréhensible pour les pays nouveaux et anciens producteurs de pétrole
(Angola, Tchad, Guinée équatoriale). Mais cette performance s’étend
également :
— à des pays en
arrêt de conflit et en reconstruction : république du Congo, Sierra Leone,
Libéria;
— à des pays qui voient récompensés leurs efforts de bonne gouvernance (Mozambique), de réorientation de leurs dépenses vers l’éducation et la santé (Burkina Faso, Ghana), voire de réduction des dépenses publiques (Éthiopie, Tanzanie).
Conclusion
Pour répondre à la question posée en introduction : « La santé en Afrique : nouveau drame ou nouvelle chance? », il faut tout d’abord faire le constat de l’effort considérable accompli ces dernières années pour acquérir une meilleure visibilité dans le domaine des objectifs, des financements et de la répartition des rôles. On sait ainsi qu’il faut un apport minimal de 30 dollars par habitant et par an pour assurer les besoins essentiels. Cet apport est actuellement de 10 dollars. Il faudra donc le tripler d’ici 2015 pour assurer une amélioration significative de la situation sanitaire mondiale. Pour les pays où les populations exclues à court terme de toute possibilité de développement, la croissance n’est pas indispensable (slow motion) à condition que les plus pauvres soient pris en charge par un filet de sécurité sociale planétaire.
Mais la santé reste une composante du
développement global et l’aide internationale ne peut être qu’un outil
temporaire et marginal.
Deux conditions sont indispensables pour que l’Afrique
s’engage sur la voie d’une mondialisation équitable et « humanisée » : la
suppression de sa dette et la garantie de son accès aux marchés protégés du
Nord.
Existe-t-il une issue à cette voie? C’est possible, mais
c’est alors à l’Afrique de la tracer. D’autres approches se dessinent
d’ailleurs pour dénoncer « l’oppression du développement » (Aminata
Traore) avec sa marchandisation et sa déshumanisation. Elles en appellent à la
résistance et à la recherche d’une solution puisée dans les valeurs humaines et
sociales de l’Afrique.
Bibliographie
Jaffre, Y. Une médecine inhospitalière.
OMS (2006). Le point sur l’épidémie de SIDA,
Publication ONUSIDA.
OMS (2006). La santé des populations : le
rapport sur la santé africaine, Publication AFRO.
Management et
Développement Francophones
Vol. 1 (N° 1) 2007,
p. 41-50